当事人（户主或建筑物实际所有权人或部分所有权人）基本情况

姓   名

性别

年龄

政治 面貌

单位及 职  务

户  籍 所在地

月工资 总额

配  偶 姓  名

配偶单位 及职务

联系 电话

违 法 建 筑 物 修 建 情 况（面积m2，金额元）

修  建 地  址

用途

建设 性质

新建\扩建\改建（翻修）

开工竣 工日期

年   月   日 至   年   月  日

占地 面积

产权 面积

违法 面积

土  地 性  质

层数

工程 进度

总造价

资金或材料来源

执法部门处理情况

是否立案

是/否

立案日期

立案单位

审查情况

初步结论

处理意见

拆除、处罚、责令整改、其他

本人意见

所在单位 意   见

其他需要说明的情况

填表日期：      年    月    日       填表人签字：   年   月   日

说明：1、此表一式两份，一份由填表人报所在单位，一份由所在单位报市纪委监察局行政效能监察室，联系电话7256110。2、当事人一方在市直单位，一方在区县（市）、管理区的，可只在市直单位登记。3、区县（市）、管理区可参照此表式样登记。